À quelles garanties d’un devis mutuelle porter attention ?

Toute mutuelle a vocation à garantir l’optimalité dans l’accès à une complémentaire santé. La Sécurité sociale n’assurant pas la prise en charge intégrale des frais de santé, les garanties proposées par le système mutualiste permettent un remboursement, qu’il soit partiel ou total, du ticket modérateur. Éléments déterminants d’un devis mutuelle, comment définir et comprendre ces garanties ? Quelles sont celles qui doivent absolument retenir l’attention en fonction de sa situation personnelle, de ses exigences et de ses besoins ? Une détermination qui dépend largement de l’âge, de la situation familiale, de l’état de santé des différents membres du foyer et bien entendu des niveaux de revenu… 

Bien comprendre les garanties d’une mutuelle santé

Retenez le fait que les garanties proposées par le devis d’une assurance santé sont corrélées à celles versées par la Sécurité sociale. En fonction du niveau choisi, un retour pécuniaire plus ou moins important est à envisager de la part de la complémentaire santé. Pour déterminer au mieux le niveau de couverture, il est ainsi nécessaire de comprendre la formulation des niveaux de garanties exprimés. Lorsque l’expression se fait en euros, il s’agit tout simplement d’une somme forfaitaire disponible annuellement pour la prise en charge des frais concernant certains postes identifiés. Si un dépassement du forfait intervient, les frais supplémentaires sont à la charge exclusive de l’assuré. En revanche, lorsque le calcul est effectué en pourcentage, de savants calculs sont bien souvent nécessaires. Il se fait en combinant les tarifs de base de la Sécurité sociale (BRSS) et le taux de la garantie. Ainsi, par exemple, si le BRSS est égal à 22 € et que la mutuelle propose un taux de 200 % alors il convient de les multiplier (22 x 2) pour atteindre au final un montant de 44 €. 

Mutuelle

Des garanties « basiques » pour les jeunes et les personnes à faible besoin de remboursement…

Il apparaît ensuite important de préciser que s’attacher aux garanties essentielles d’un devis de complémentaire santé sans prendre en compte la spécificité de l’assuré n’a guère de sens. Inutile de se lancer dans une liste à la Prévert, mieux vaut analyser tour à tour ce qu’il est primordial d’envisager en fonction de la situation de chacun. Ainsi, des jeunes ou des individus ayant peu de besoins en matière de frais de santé ont tout intérêt à privilégier des offres au niveau de couverture limité, mais à la cotisation faible. La restitution des frais est assurée à hauteur de 100 % pour tous les postes de soins, même s’il est nécessaire comme toujours d’attacher une importance toute particulière aux dépenses d’hospitalisation et de soins courants. Calculée sur la base de remboursement de l’Assurance maladie, donc très inférieure aux tarifs pratiqués par les professionnels de santé en secteur 2, cela ne doit donc concerner que ceux n’ayant en général que très peu recours aux soins. Les dépassements d’honoraires et autres frais supplémentaires ne sont pas assurés par la mutuelle et doivent être directement payés par le patient. 

Des garanties « intermédiaires » pour les familles…

Pour ce qui est des familles, des personnes seules ou en couple, il est préférable d’opter pour une formule « intermédiaire » dont les remboursements peuvent varier d’une manière générale de 150 % à 250 %. De tels niveaux supérieurs permettent de prendre en charge, totalement ou partiellement, davantage de dépenses liées à tout ce qui peut toucher de près ou de loin l’assuré et ses proches, à savoir l’optique, le dentaire, l’audition, l’hospitalisation (remboursement du forfait hospitalier ou des frais supplémentaires…), la pharmacie (remboursement des médicaments peu ou non pris en charge) ou encore la maternité et la gynécologie (contraception, séjours prolongés à l’hôpital, aide à domicile…). 

Des garanties « étendues » pour les seniors…

Cela va de soi, les besoins des seniors sont très différents de ceux d’un jeune actif ou d’une famille, sans compter qu’ils sont souvent appelés à évoluer au fil du temps. Avec des remboursements pouvant aller de 300 % à même 800 %, les devis mutuelles en question prévoient des gages pour tous les postes de santé remboursés par l’Assurance maladie mais également pour des actes non pris en charge. L’essentiel est de se pencher là encore sur les frais d’hospitalisation avec la prise en compte en particulier du supplément pour une chambre individuelle, de la prise en charge d’un accompagnant et des suppléments liés à la convalescence. Mais les visites chez le cardiologue qui pratique les dépassements d’honoraires, les analyses de sang, les frais de lunettes, les soins dentaires, les frais d’orthophonie doivent également retenir l’attention en fonction des besoins émergeants après un nécessaire bilan santé.